病歴確認、下記事項をお読みになり申し込みお願い致します

  • 現在、中耳炎や外耳炎がありますか?
  • 今までに耳の病気をしたことがありますか? また、難聴やめまいの病気になったことがありますか?
  • 今までに耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか?
  • 現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか?
  • 今までに呼吸器系の病気、重症の花粉症やアレルギー、肺の病気にかかったことはありますか?
  • 今までに気胸になったり、胸部の手術を受けたことがありますか?
  • 現在、ぜんそくの発作を起こすことがありますか?
  • 今までに肺気腫、結核にかかったことはありますか?
  • 現在、運動能力や精神面に影響する薬を服用していますか?
  • 多動症、精神障害などの行動上の問題、精神的や身体的な病気、神経系の病気はありますか?
  • 現在、妊娠している、または可能性はありますか?
  • 人工肛門手術は受けていますか?
  • 今までに心臓病や心臓発作を起こしたこと、心臓や血管系の手術を受けたことがありますか?
  • 今までに高血圧症、狭心症になったことがありますか?
  • 現在、血圧の治療薬を服用していますか?
  • (45歳以上の方)家系に心臓発作や脳卒中になったことがある方がいましたか?
  • 出血が止まらないなど、血液の病気はありますか?
  • 糖尿病にかかっていますか?
  • 今までに意識消失、失神、けいれん、てんかんなどの発作を起こしたこと、その予防薬の服用をしていますか?
  • 怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか?
  • 閉所恐怖症、開所(広場)恐怖症、パニック発作になったことがありますか?

ファンダイビング・講習を受講するには病歴診断書・PADIコースの危険についてに署名

(18才未満は親/保護者の署名も必要)

下記病歴診断書をダウンロードし項目内容に1つでも当てはまるものが ある場合医師にて署名が必要

項目に当てはまらない場合ご自身の署名をしお持ちください、当日お持ちでない場合、ダイビングはお断りさせて頂きます

 

病歴診断書.pdf
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